一、互聯網與醫療改革、醫生的自由執業

1、我的執業觀察(每天接觸不同類型的病人，深刻了解醫療現狀，從微觀得出的宏觀結論)：舉國的公立醫療體制是造成目前醫療問題的總根源，醫療問題概括說就是看病難、看病貴，證據就是層出不窮的醫患沖突;

2、醫生的自由執業是解開目前所有醫療問題的鑰匙，從四個方面：道德根源、經濟根源、法律根源、醫學根源。但自由執業不會從天上掉下來，必須靠力行寸進，我國所有領域的改革都是民間先行，國家認可。誰能最先行動，誰就占領先機。

3、互聯網提供了解決“看病難、看病貴”等醫療問題的新契機，并可能創造新的醫療行為模式和商業模式。現階段最主要的是提供了包括醫生自由執業在內的新途徑，倒逼醫生自由執業和醫療改革，并與二者相互促進、相互發展。對互聯網醫療，國家基本持開放態度。

二、互聯網技術在醫療領域中的新應用

按服務對象可分三類：醫院、醫生、病人。有的服務于醫院、有的服務于醫生、有的服務病人，有的兼而有之。不同的服務對象，有不同的商業要求。按服務內容，可分兩類：健康管理與疾病管理。

美國

Facebook：記錄用戶每天運動軌跡和行走步數的健康類應用。

微軟：個人健康管理平臺，微軟家庭游戲健身服務XboxFitness用戶數量已超過150萬。據說微軟還將推出移動版本。

亞馬遜：投資醫療門診公司Qliance和醫生預約網站ZocDoc。

Google：2013年9月，Google成立抗衰老研究公司Calico，主打人類衰老及相關疾病方面的研究，試圖延長人類壽命。今年，Google還推出了以胃酸供電的可吞服智能藥丸。

此外，Google還投資了多家醫療健康行業的新創企業：

1)Flatiron Health：2014年5月8日，GoogleVentures領投了用大數據服務腫瘤醫療行業的創業公司FlatironHealth的1.3億美元B輪融資，并確認這是其迄今為止對醫療軟件公司的最大一筆投資;

2)One Medical：面向病情穩定或者處于亞健康的人群，提供完善透明的就診服務;

3)dimab：一個完全集成的、以酵母為基礎的抗體篩選平臺，可以幫助制藥公司開發未來抗體藥物;

4) Doctor On Demand：提供醫生視頻咨詢服務;

5) DNAnexus：致力于打造云端 DNA數據庫的創業公司;

6)Predilytics：一家為醫療保健行業的從業者提供解決方案的信息技術公司;

7)SynapDx：試圖結合血液測試、基因活性圖譜及高等生物信息學技術，讓家長和醫生能夠以比現有的方式更快、更早的診斷自閉癥兒童，從而提升治愈可能;

中國

阿里巴巴：組建未來醫院，提供慢病管理，將慢病的門診、醫療費支付、藥品配送統一于互聯網平臺——此為服務于醫院

騰迅、新浪：微信醫生、愛問助手，以及層出不窮的掛號網、春雨醫生、好大夫網、5U家庭醫生、丁香園、大姨嗎、美柚、抗癌衛士——此類主要成為溝通醫生與患者的平臺，但本質是服務于醫生。

百度：健康云，利用可穿戴設備等，整合人群的健康或疾病數據，組建健康管理平臺---此為服務于患者。

中、美兩國在互聯網醫療領域存在明顯區別，這與醫療體制相關。美國因醫生自由執業、且醫療保險發達，互聯網醫療多服務于病人包括健康管理和疾病診療，而國內的互聯網醫療多服務于醫生和醫院如掛號網、春雨醫生，阿里未來醫院等等，主要是為就診、支付提供方便。這是因為目前中國醫療存在的最大問題是看病難、掛號難、醫療保險不發達。

所以，目前中國互聯網醫療面對的是中國獨特的醫療環境，并無國外現成經驗予以照搬，需要自我定位、自我尋找商機。

前景：服務于醫院、醫生、病人這三個方向，就目前中國醫療現狀，可能是三分天下，而不是誰吃掉誰。但隨著醫生自由執業的推進，看病難的問題在線下逐漸得到解決，最終服務于病人可能是看病貴，健康管理、疾病管理模式可能更有前景。

三、互聯網醫療下的法律關系

考察了互聯網醫療的市場背景之后，回到我今天的討論重點：法律。

互聯網醫療下的法律問題看似紛繁復雜，且有許多難以預測的新問題，新風險，但根本只有一條，即人。

法律無外乎是關于人的游戲規則，看似復雜的法律背后，核心就是人。法律上的人有兩類，自然人與法人。而法人最終也是服務于自然人，醫療行業中的自然人包括健康人和病人，這里的健康人實際就是潛在的病人即患者。所以，互聯網醫療的一切法律問題無不與患者有關，這也考察是互聯網醫療法律風險的出發點，一切以患者為中心，則不管法律環境如何風云變換，都能將法律風險降到最低，否則大。所謂以患者為中心，是指以患者的健康為中心，而不是以患者的錢財為中心。說到這里，提提莆田系等私立醫療機構，據我的觀察，許多私立醫療機構，雖然也是以患者為中心，但不是以患者的健康為中心，而是以患者的錢財為中心，這悖離醫療行業—服務于患者健康的本質，雖能立于一時，但未來風險比較大。

法律研究的對象和最高境界是法律關系，法律關系就是人與人在法律上的關系。搞清法律關系，一切迎刃而解。

互聯網醫療涉及的法律關系大致包括醫生與病人，醫生與醫療機構，醫生與互聯網企業，醫療機構與互聯網企業，藥品產銷機構與互聯網企業，醫生與醫生等。 不同的法律關系對應不同的法律規則。基本上，除了這些主體與政府機構構成行政關系外，這些主體之間的法律關系都可用合同關系予以概括。

A、準入資格

搞清法律關系前，首先要研究法律關系的主體資格。所謂主體資格，就是醫療行業的準入資格，或者叫名分，法律講定分止爭，首先要定分。醫療行業與其他行業的最大不同，就是法律對參與主體的法律資格限定較嚴。因為醫療行業涉及人的生命健康，世界各國都采用最嚴格的監管，監管包括對人的監管和對物的監管。人的監管就是對各類主體的市場準入資格監管，物的監管就是對藥品、醫療器械、醫療技術等的監管。互聯網醫療最大的法律風險就是來自政府的各類監管。本文主要涉及對人的監管，以及由此而發生的人與人的法律關系。

對人的監管：

與線上監管相同，互聯網醫療的對人監管包括醫生、醫療機構、藥品生產銷售機構、互聯網企業。

1) 醫生。包括醫師資格、執業醫師資格、執業地點、執業范圍。這規定于《執業醫師法》，但互聯網對《執業醫師法》規定的執業地點、執業范圍提出了挑戰。如網上咨詢、網上診療，是不是超執業地點、超范圍行醫，是不是合法?我的意見，這屬于邊緣地帶，法無禁止則合法，大膽闖，不闖無出路。

2) 醫療機構。需要取得《醫療機構許可證》才能提供醫療服務。但互聯網下，什么叫醫療機構，什么叫醫療服務，可能需要重新思考。

3) 藥品生產與經營機構。藥品生產與經營許可證。互聯網下，藥品銷售的資格許可也可能需要重新審視。

4) 居間人。這是針對互聯網企業而言，互聯網企業聯結醫生、患者、醫療機構、藥品經營機構，可能僅僅充當了居間人的地位。而我國法律對居間人的資格并無限制。

B、法律關系

明確互聯網醫療下的各類市場主體資格后，即定分后，接下來就要研究各類主體之間的相互法律關系，即止爭。

1)醫生與患者

這是互聯網醫療下最核心的關系。抓住這個核心，也就抓住了互聯網醫療的全部法律關系。醫患關系，從法律上講即醫療服務合同關系。互聯網大大突破了傳統醫患合同的時空范圍，從空間上，醫療服務再不局限于醫院，從時間上，再不局限于面對面的即時性。但互聯網醫療并未改變醫療服務合同關系這一本質。醫生通過互聯網為患者提供遠程服務，無論是咨詢還是診療，都符合要約與承諾的基本要件，如一個特定患者對有資格的網上醫生提出看病的請求，這即是一個要約，而一個有資質的醫生對特定患者的看病請求作出一個回復，即構成一個承諾，承諾完成雙方即構成一個醫療服務合同，受合同法和相關醫事法律的約束。任何一方違約，都可能承擔違約責任。而如果在履行這一醫療服務合同的過程中，造成了特定患者的人身損害，還可能構成侵權責任。

至于在互聯網上，醫生如何提供醫療服務，以咨詢的方式還是診療的方式，我認為這只是文字游戲，無論是咨詢還是診療，都要符合醫療常規、規范，都要以患者的健康利益優先，但如何提供服務，本質上是醫生自己的執業權利，應由醫生和患者在服務過程中，根據患者提供的疾病信息、醫生的專業知識自行決定，他人無權干預。如果發生違約或侵權，依法處理就是。只是互聯網下的醫療義務或診療規范、常規的具體內容，與傳統門診、住院的醫療義務有何異同，需要在實踐中通過案例一步步完善，事先并無統一規定。

互聯網醫療服務與傳統醫療服務在病歷證據上還有一個重大不同，即所有看病的資料在網站可能都有留存，而網站屬于與醫患均無利害關系的第三方，實際上是有利于患者或醫生維權的。當然如何將互聯網上形成的咨詢、診療內容予以固定，符合訴訟或醫學需要，是互聯網企業需要考慮的技術問題。也許誰能在技術上獲得醫學界和法律界認可，誰就能取得醫患和政府、司法機關信任，從而獲得更大市場份額。

在我國提供互聯網醫療服務，還存在一個特殊之處，即如何理解《執業醫師法》中對醫生執業地點、執業范圍的限制，這一點我在《醫生提供遠程醫療服務合法么?》有所論述。我的觀點，無論根據實定法《執業醫師法》還是醫療服務的本質，都無法得出醫生提供互聯網醫療服務是違法的觀點。一句話，民事領域，法無禁止則合法。

2)互聯網企業與醫生、患者

互聯網企業與醫生、患者這二者構成什么樣的法律關系，需要根據互聯網企業提供的不同服務內容予以考察。

第一，居間合同關系。 主要指互聯網企業為醫患提供疾病咨詢、診療服務的平臺，如春雨醫生、愛問醫生、微信醫生等，此時互聯網企業為醫患提供溝通平臺，通過這個平臺，醫患自行成立醫療服務合同關系，而互聯網企業則從患者或從醫生收取傭金，但不直接介入醫生與患者間的收費協商和醫療服務的具體內容，故與二者成立居間合同關系。這與醫療機構也是提供服務的平臺不同，醫療機構不僅僅提供服務平臺，還雇傭醫生、提供服務定價、收取費用、并可能指示醫生的服務內容，故醫療機構分別與醫生成立雇傭關系，與患者成立醫療服務合同關系，不是居間關系。

所以，互聯網提供此類服務時，需要注意自己的名分，即充當的是醫、患的居間人，既不是醫患任何一方的雇主，也不是醫患任何一方的代理人，更不是醫療機構，不是雇傭關系，不是代理關系，也不是醫患合同關系。如果互聯網擴大自己的服務范圍，如參與醫療服務定價、參與醫療服務的具體內容，比如分診、轉診，推薦醫生，提供藥品等，都有可能突破居間合同的定義，而與醫患之間成立雇傭、代理、甚至醫療服務關系，從而加大自己的法律責任。

最近看新浪愛問醫生平臺，有醫生建議，對于咨詢定價，比如30元、50元還是70元一次，最好由醫患雙方協商定價，而不是由網站固定價格。這其實就涉及到一個法律關系，即微博如果只是充當居間服務，就不應當直接規定服務價格，最好建立定價區間或完全不參與定價，而由醫患雙方協議定價，否則法律性質要變。

第二，數據處理服務合同關系。主要指提供健康管理服務的互聯網企業，如通過可穿戴設備收集整理人群的疾病數據、健康數據，形成數據平臺，然后提供給醫生診療、會診、研究用。在這里，互聯網企業提供的服務標的主要是各類疾病、健康數據，分別與患者成立數據收集合同關系，與醫生成立數據提供合同關系，所以我統一命名為數據處理服務合同關系。

定位于這一合同關系的主要法律風險，一是患者的隱私權，二是數據的準確性，前者可能導致侵犯患者隱私權的法律責任，后者可能導致侵害患者生命健康權法律責任。

如何保護患者的隱私權，如何保證數據的準確性，實際上都是互聯網企業面臨的技術問題。

第三，醫療服務合同關系。這是指有些互聯網企業直接介入了屬于醫生服務范圍的部分診療服務，如互聯網門診、互聯網分診、互聯網轉診、藥品售送服務等，注意這里的醫療服務提供者不是注冊于互聯網的醫生，如果這樣，互聯網提供的仍是居間服務，這里指的是互聯網企業自身直接提供分診、轉診甚至門診、出售藥品等，那么互聯網企業與患者建立的就是醫療服務合同關系。比如分診服務，即建議患者掛哪個科，找哪個科看病，或建議患者到哪個醫生看病，這都是屬于醫療服務范圍，應當接受國家關于市場主體的監管。此時涉及兩個法律問題：

第一， 有無提供醫療服務的許可資格，包括互聯網企業雇傭的醫生的醫師資格和執業資格以及互聯網企業自身的醫療機構許可;

第二， 既然提供的是醫療服務，那么患者發生人身損害時，適用《侵權責任法》關于醫療損害賠償責任的規定。

3)互聯網企業與醫療機構、藥品生產銷售機構

法律關系可能比較復雜，要看服務的具體內容。

承攬關系：比如阿里巴巴的未來醫院，對于慢性病的回訪，藥品配送，線上分診、轉診，實際上分擔了醫院或藥品機構的部分業務，可能與醫院構成承攬關系。當然如果進一步，也可能獨立于醫院而直接與病人成立醫療合同關系。不同的法律關系對應不同的法律規范。如果是承攬關系，則互聯網企業受與醫院簽訂的承攬合同的約束，但此時互聯網企業是否需要單獨取得醫療機構許可或藥品經營許可，是要進一步研究的法律問題;如果是醫療服務合同，則毫無疑問要取得相關資格許可。

技術合同關系包括技術咨詢、技術服務合同關系等，典型的如遠程醫療，包括遠程病理會診、影像學會診、疾病會診等，這也是衛計委唯一有明文規定的與互聯網有關的醫療，從法律上講，互聯網企業與醫院建立的是技術合同關系。此時互聯網企業僅僅是為兩家或多家醫院之間的遠程會診、遠程病理、影像診斷等醫療服務提供技術支持，其提供的不是醫療服務。相應的由于遠程醫療而產生的醫療損害賠償責任的賠償主體是醫院而不是互聯網企業，互聯網企業僅對其由于提供遠程技術存在的過失或違約承擔責任。

不過我認為遠程醫療還算不上嚴格的互聯網醫療，因為按衛計委的規定，遠程醫療只能發生于醫療機構與醫療機構之間，提供的是醫療機構與醫療機構之間的點對點服務，不具有互聯網多對多、去中心化的本質屬性。

4)互聯網企業與醫生

這是一種更新型、更具有前瞻性的模式，通過互聯網將不同地區、不同醫院、不同科別的醫生整合起來，形成一個醫生團隊，以獨立于所在醫院的團隊模式為病患直接提供服務，甚至是終生服務。比如微信圈。此時，互聯網企業只為醫生提供網絡技術服務，只與醫生發生關系。更復雜的法律關系發生在團隊內的醫生與醫生之間，可能是合伙關系，也可能是股東之間的關系、雇主與雇員的關系等等，但與互聯網企業無關。不過這種模式，即使在線下也不多見，線上更未聞。可稱之為移動醫院。不知誰能戡破這一商機?

法律總是落后于現實，現實將創造新的法律關系